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ご相談内容（必須）

ご兄弟はいらっしゃいますか？（必須）
兄姉妹弟なし

ご両親は健在ですか？（必須）
両親健在両親他界父他界母他界

ご結婚されていますか？（必須）
はいいいえ

離婚歴はありますか？（必須）
はいいいえ

お子さんはいらっしゃいますか？（必須）
いる（息子）いる（娘）いない

今までに心理療法・催眠療法・カウンセリングを受けたことがありますか？（必須）
はいいいえ

上記で「はい」を選ばれた方は、療法名

上記で「はい」を選ばれた方は、その時の体験・印象・効果などを教えて下さい

精神科・心療内科に通院していますか？もしくは通院歴はありますか？（必須）
はいいいえ

上記で「はい」を選ばれた方は、診断名

上記で「はい」を選ばれた方は、通院時期

頭痛はありますか？（必須）
慢性的時々ない

不眠はありますか？（必須）
慢性的時々ない

首・肩・腰に、痛みはありますか？（必須）
慢性的時々ない

胃腸に、痛みはありますか？（必須）
慢性的時々ない

冷え性はありますか？（必須）
慢性的時々ない

その他、身体に痛みや不調があれば教えて下さい

以下、普段のご自身に当てはまる項目にチェックして下さい

自らを犠牲にして、相手を助けたり世話をしたりする（必須）
はいいいえ

相手の行動・感情・考え方・状態・結果を変えようとコントロールする（必須）
はいいいえ

問題や危機が起こっているような人間関係に巻き込まれることが多い（必須）
はいいいえ

依存心が強く、一人でやっていけるという自信がない（必須）
はいいいえ

ある特定の人の事で頭が一杯で、他の事が考えられない（必須）
はいいいえ

自分の問題は大事にせず、嫌な事を見て見ぬふりや、表面上は何でもないように振る舞う（必須）
はいいいえ

相手との境界線が不明で、相手が落ち込むと自分も落ち込んだりする（必須）
はいいいえ

他人の問題にのめり込んだり、相手からの精神的・身体的・性的侵入を許してしまう（必須）
はいいいえ

罪の意識に襲われやすく、相手の問題は自分のせいだと思い込んでしまいやすい（必須）
はいいいえ

過去の人間関係の間違いから学ぶことが出来ず、同じ間違いを繰り返す傾向がある（必須）
はいいいえ

被害者意識にとらわれて、自分は犠牲者だと思い込み弱々しくなる（必須）
はいいいえ

自分の周りに害があるのに、波風を立てないように問題を明らかにしない（必須）
はいいいえ

相手から離れられず、しがみついていることを愛情と取り違えている（必須）
はいいいえ

こうあるべきという社会通念、こうなるはずというファンタジーにとらわれがち（必須）
はいいいえ

相手の気持ちを敏感に察して、先へ先へと頭を働かせたり、気を配ったりする（必須）
はいいいえ

「ノー」と言えず、何でもかんでも引き受けてしまい、疲れたり恨みが積もったりする（必須）
はいいいえ

責任感が強すぎて、何でもがむしゃらにやりこなす（必須）
はいいいえ

物事を最後までやり遂げることが難しい（必須）
はいいいえ

自分に自信がない、自分はダメな人間だと思う（必須）
はいいいえ

自分に対して過酷な批判をする（必須）
はいいいえ

自分は生きている価値がないと思う（必須）
はいいいえ

人生を楽しむことが下手である（必須）
はいいいえ

他人と密接な人間関係をもてない（必須）
はいいいえ

白黒ハッキリさせないと気がすまない（必須）
はいいいえ

何かあると反射的に反応する、または何も反応しない（必須）
はいいいえ

必要のないときも、つい嘘をついたり、ごまかしたりしてしまう（必須）
はいいいえ

必要以上に相手に忠実である（必須）
はいいいえ

何が正常で何が異常なのか分からない（必須）
はいいいえ

相手からの誉め言葉を受け入れにくい（必須）
はいいいえ

他人に助けを求めるのが下手である（必須）
はいいいえ

自分は他人とは違うと感じて、居場所がなく孤独だと感じる（必須）
はいいいえ

自分でコントロールできない状況が起きるとパニックになる（必須）
はいいいえ

他人からも認められたいという気持ちが強い（必須）
はいいいえ

摂食障害（拒食・過食・過食嘔吐など）を起こしている（必須）
はいいいえ

アルコールや薬物（医師の処方による睡眠薬や精神安定剤なども含む）の依存症になっている（必須）
はいいいえ

非行に走ったり、自暴自棄になって暴れる（必須）
はいいいえ

お茶目で他人の気をそらす（必須）
はいいいえ

帰る時は、目立たないようにスーッと消える（必須）
はいいいえ

生真面目で他人の言うとおりにする（必須）
はいいいえ

いつもせかせかと衝動的に行動する（必須）
はいいいえ

何か悪いことが起きるのではないかと、常に恐れている（必須）
はいいいえ

他人の目が気になる。被害妄想に陥りやすい（必須）
はいいいえ

完璧主義である（必須）
はいいいえ

顔の表情が乏しい。ボディランゲージがない（必須）
はいいいえ

変化や新しいことに対する恐れが強い（必須）
はいいいえ

抑うつ状態に陥る（必須）
はいいいえ

自分が自分でないように感じることがある（必須）
はいいいえ

自分の感情が分からない。ある種の感情を感じることが出来ない（必須）
はいいいえ

怒りが爆発したり、いつもイライラしている（必須）
はいいいえ

権威のある人の前に立つと過剰に委縮する（必須）
はいいいえ

記憶力が鈍かったり、逆に嫌な記憶に悩まされたり、悪夢を見たりする（必須）
はいいいえ

コミュニケーション能力の技術が乏しい。友人を作るのが下手（必須）
はいいいえ

自分は一体どんな人間なのか分からず、自己が確立していない（必須）
はいいいえ

対人恐怖症があったり、引きこもりをしている（必須）
はいいいえ

共依存的な行動に出やすい（必須）
はいいいえ

以上で終了です。お疲れさまでした。

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